英國(guó)白星航運(yùn)公司（WhiteStarLine) 于1911年建造的大型豪華客輪長(zhǎng) 259.08m / 寬 28.19m / 高 19.66m / 重 46,328t高時(shí)速約41 km，從英國(guó)南安普敦（Southampton）出發(fā)，目的地為美國(guó)的（New York)1912年 4月 14日 晚 11時(shí) 40分在北大西洋海域與冰山相撞后，僅2小時(shí) 40分全部沉沒。
泰坦尼克號(hào)為什么會(huì)沉沒?
泰坦尼克號(hào)制造當(dāng)時(shí)的情況
1）超大型油輪三艘同時(shí)建造等原因 
3艘油輪 1艘 Olympic  <奧林匹克號(hào)> 
     2艘 Titanic   <1912年沉沒>
     3艘 Britannic <1916年沉沒>
2）平時(shí)用的鋼材制成的,但因材料不足 用次一等級(jí)鋼材制作鉚釘
3）因鉚釘?shù)闹圃旒夹g(shù)者（熟練工）的不足，雇用技術(shù)不足的工人制造
4） 當(dāng)時(shí)正是船體用鉚釘材質(zhì) 用堅(jiān)固的鋼材代替一般材質(zhì)的時(shí)期
5）因鉚釘不足僅船體中央部分使用鋼材質(zhì)的鉚釘，而其它部位使用一般材質(zhì)的鉚釘，當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)造船監(jiān)督的英國(guó)常務(wù)部因 從1901開始中斷對(duì)船舶用材質(zhì)的試驗(yàn)檢查, 使得問題不能揭發(fā)。
是什么問題呢?
程序文件培訓(xùn)---志在做到*

海達(dá)工廠進(jìn)行了品質(zhì)質(zhì)量?jī)?nèi)訓(xùn)，海達(dá)品質(zhì)方針：全員參與，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，正確，持續(xù)改善，品質(zhì)至上，追求創(chuàng)新；交貨迅速，服務(wù)                       

從 “5M+1E”上分析看一下:
- 是不是資材問題（材料）
- 有沒有使用熟練不足的員工進(jìn)行作業(yè)（人）
- 作業(yè)方法有沒有問題（方法）
- 設(shè)備有無異常（設(shè)備）
- 測(cè)定相異問題有無（測(cè)定）
- 環(huán)境是否進(jìn)行管理（環(huán)境）
泰坦尼克號(hào)給我們的教訓(xùn)：
1)變更點(diǎn)管理的重要性
2)與量對(duì)比,質(zhì)優(yōu)先的原則遵守
3)嚴(yán)格5M1E標(biāo)準(zhǔn)遵守
4)堅(jiān)持Back To Basic
你們學(xué)會(huì)了嗎？